Si vous avez eu un cancer du sein, et qu’un gynécologue ou sénologue en a pratiqué l’ablation (mastectomie totale), vous pouvez certainement bénéficier d’une reconstruction mammaire. Un an après la fin de votre séquence thérapeutique, la peau du thorax s’est généralement assouplie, et devient propice à une chirurgie de reconstruction. Il existe de nombreuses techniques, mais seules certaines techniques vont correspondre à votre morphologie, à votre passé chirurgical et à vos antécédents.
Prothèse mammaire
Les prothèses donnent de bons résultats, pour peu que la peau restante soit souple et assez épaisse. Les meilleurs résultats de reconstruction par prothèse sont obtenus chez des patientes sans radiothérapie, plutôt minces, dont le sein était rond, puisque la prothèse est elle-même relativement ronde, même lorsqu’elle est de forme dite « anatomique ». L’avantage de la reconstruction par prothèse est de ne pas créer de cicatrice supplémentaire sur le corps. C’est une chirurgie rapide, entre 1 et 2 heures, qui nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation courte. La prothèse doit être changée tous les 10 à 15 ans.
Reconstruction mammaire gauche par prothèse anatomique en terrain non irradié. Le volume s’obtient en un temps, et le sein droit a été remonté pendant la même opération. La reconstruction du mamelon gauche a nécessité une seconde opération sous anesthésie locale.
Expansion cutanée
Parfois, la reconstruction par prothèse est réalisée en 2 temps, avec un premier temps d’expansion durant lequel on place un ballon d’expansion sous la peau afin de l’étirer en douceur. Cette technique est adaptée, dans une certaine mesure, aux peaux abîmées par la radiothérapie. La peau acceptera ainsi le volume final de la prothèse, sans trop lutter contre ce corps étranger. Gonflé progressivement avec du sérum physiologique, l’expandeur est remplacé après quelques mois par la vraie prothèse, lors d’une seconde chirurgie.
Reconstruction mammaire gauche par prothèse anatomique en terrain irradié, après expansion.
Lambeau de grand dorsal
La reconstruction par lambeau de grand dorsal est réputée douloureuse… Les patientes qui souffrent de fortes douleurs à la phase initiale post-opératoire, ou de douleurs chroniques dorsales à distance, sont en réalité assez rares. On prend une partie de la peau du dos, qui reste rattachée au corps par le muscle grand dorsal, et on tourne l’ensemble peau+muscle vers l’avant pour amener de la peau saine dans la région mammaire qui en manque.
Pour prélever le lambeau de grand dorsal, il faut décoller toute la peau dorsale de la surface du muscle, au-dessus et en-dessous de la palette cutanée utile (qui reste attachée au muscle). On coupe ensuite les attaches basses du muscle près du bassin et de la colonne vertébrale, et on décolle le muscle des côtes en profondeur. Cela permet de faire tourner le muscle autour d’une charnière haute située au niveau de l’aisselle. Le muscle reste vivant par l’artère thoraco-dorsale qui le nourrit au niveau de l’aisselle. La cicatrice de mastectomie est rouverte, et on glisse le lambeau en avant sous un tunnel de peau, afin de recréer un sein (avec ou sans prothèse selon les cas).
Le lambeau de grand dorsal peut être utilisé seul sans prothèse (c’est ce qu’on appelle un grand dorsal autologue), quand le sein à reconstruire n’est pas trop gros et que la patiente est suffisamment « étoffée » dans le dos. On prend alors la graisse autour du muscle pour faire du volume.
Reconstruction mammaire gauche par grand dorsal autologue, et symétrisation du sein droit par réduction. Il n’y a pas de prothèse chez cette patiente, ni à droite ni à gauche.
Mais le grand dorsal peut aussi être utilisé en association avec une prothèse mammaire en cas de gros volume mammaire chez une patiente mince (c’est ce qu’on appelle un grand dorsal + prothèse). Le lambeau joue alors un rôle de protection en s’interposant entre la prothèse et la peau thoracique, trop fine ou trop irradiée pour tolérer un corps étranger.
Reconstruction mammaire gauche par lambeau de grand dorsal + prothèse, et symétrisation du sein droit par réduction.
Il peut y avoir plusieurs chirurgies pour obtenir la forme idéale, mais une fois le volume désiré obtenu, le résultat se maintient dans le temps, davantage qu’avec une prothèse seule. Le véritable inconvénient de cette technique est la cicatrice dorsale nécessaire pour prélever le lambeau, mais la séquelle motrice liée au prélèvement musculaire est mineure et n’affecte pas les patientes dans la vie quotidienne. On évitera simplement de proposer cette technique aux grandes sportives.
Cicatrice de prélèvement du lambeau de grand dorsal à gauche.
Lambeau abdominal (DIEP) et autres lambeaux
La reconstruction par lambeau abdominal de type DIEP est une technique qui prélève la peau et la graisse du ventre pour refaire un sein naturel, sans prothèse. La technique est idéale chez les patientes rondes ou ayant maigri, quand il y a un bourrelet sous le nombril à prélever. Une cicatrice abdominale en est la conséquence sine qua non. Etant donné qu’elle requiert un temps de microchirurgie, elle est difficilement applicable en clinique, qui ne possède pas le plateau technique adap
té, et se fait plutôt en CHU. Si votre chirurgien juge que le DIEP est la meilleure technique pour vous, il vous adressera vers un centre qui pratique cette chirurgie.
Reconstruction mammaire droite par lambeau microchirurgical de l’abdomen (DIEP) et symétrisation gauche par cure de ptose lors d’une seconde opération.
D’autres lambeaux microchirurgicaux existent. Là encore, si votre chirurgien juge que votre cas particulier se prête à une telle reconstruction, il vous adressera vers un centre qui la pratique.
Injection de graisse (lipofilling)
La reconstruction par réinjection de graisse autologue (lipofilling) n’est possible que si vous aviez un sein de volume modéré, et si vous avez des réserves graisseuses suffisantes pour pratiquer plusieurs liposuccions. C’est une chirurgie de patience, qui se fera en plusieurs injections, parfois 4 ou 5, à chaque fois sous anesthésie générale ambulatoire. Les avantages sont l’absence de prothèse donc pas de remplacement, l’absence de cicatrice supplémentaire comme dans un lambeau, et l’affinement de la silhouette au fur et à mesure des liposuccions.
Reconstruction mammaire gauche par plusieurs injections de graisse en terrain non irradié.
Reconstruction du mamelon et de l’aréole
Une reconstruction du mamelon et de l’aréole est généralement souhaitée par les patientes. Cette dernière opération intervient après la reconstruction complète du volume du sein amputé, et clôture la séquence thérapeutique. Elle est parfois possible sous anesthésie locale.
Reconstruction des mamelons et tatouage des aréoles des 2 côtés chez une femme ayant subi une double mastectomie et reconstruite par des prothèses mammaires.
Symétrisation de l’autre sein
La symétrisation de l’autre sein permet d’obtenir une poitrine harmonieuse avec deux seins qui se ressemblent. Elle est souvent nécessaire, et peut se faire soit dès le début de la séquence de reconstruction du sein amputé (le sein symétrisé servira alors de modèle à la reconstruction), soit à la fin de la reconstruction du sein amputé (le sein reconstruit servira alors de modèle).
La symétrisation peut être une augmentation par prothèse, lorsque le sein initial est trop plat et difficilement copié par la reconstruction prothétique, si la patiente est d’accord pour augmenter légèrement le volume de sa poitrine.
Mastectomie gauche avec reconstruction immédiate par prothèse et symétrisation dans le même temps par une petite prothèse à droite, afin d’obtenir deux seins ronds. La cicatrice de mastectomie gauche est encore immature mais va blanchir. Le mamelon gauche a été reconstruit par une greffe prélevée sur le mamelon droit, et l’aréole a été reconstruite par tatouage.
La symétrisation peut être une réduction mammaire ou une cure de ptose, lorsque le sein initial est trop tombant ou trop gros par rapport à la reconstruction.
Reconstruction du sein droit par DIEP, puis dans un second temps symétrisation gauche par cure de ptose avec une cicatrice en T inversé, et reprise de la cicatrice abdominale. Les cicatrices en cours de maturation sont encore rouges.
